胡大一：对一位中年下后壁急性心肌梗死患者患病与救治过程的思考

一、急性心肌梗死快速年轻化

急性心肌梗死已是年富力强中年人，尤其男性的常见急症。我今天讲的这位去年患急性下后壁心肌梗死的患者出生于1979年，急性心肌梗死发病年龄42岁。

二、年轻的急性心肌梗死患者的发病特点

大多青中年急性心肌梗死患者发病突然，事先运动和日常生活无心绞痛症状，无预兆。

青中年急性心肌梗死的患者在突发血栓快速闭堵向心肌供血的某一支冠状动脉之前，因动脉粥样硬化斑块导致的血管狭窄程度多为轻中度，狭窄程度不足以引起运动中心肌供血不足，因而无心绞痛症状。

但这些患者大多生活方式不健康，熬夜，过劳，工作精神压力大，运动少，吸烟，大量饮酒，烟酒成为社会的常态。

又不重视高血压、高血糖、血脂异常、肥胖的管理。动脉粥样硬化斑块所致的血管狭窄不重，但为易破裂的不稳定斑块。一旦斑块破裂，很快在破裂部位形成血栓，闭堵血管速度快，人体来不及启动侧支循环的代偿机制，导致心肌坏死。

三、喝大酒是导致斑块破裂的诱因

这位1979年出生的患者，急性下后壁心肌梗死发生在大量饮酒后的夜间。

喝大酒引起血压升高，心率加快。甚至在有些患者，可诱发快而不规律的心律失常——心房颤动；导致不稳定的易损斑块破裂，继发血栓形成，造成急性心肌梗死悲剧！更严重可发生心脏猝死！

四**、吸烟不仅伤肺，更伤心！**

这位中年急性心肌梗死患者，无高血压，血糖正常。低密度脂蛋白胆固醇无明显升高，无超重肥胖。但从18岁就开始吸烟，每日（1-2包），大量喝酒。这是很多中青年心肌梗死患者的共性。长期大量吸烟不仅伤肺，而且促使动脉粥样硬化发生和快速进展。吸烟和大量喝酒又是最终导致不稳定斑块破裂与血栓形成的导火线。

五、有胸痛上医院，急性心肌梗死优选支架手术。时间就是心肌，时间就是生命！

前面我们讲了急性心肌梗死的原因是不稳定斑块破裂，继发血栓形成。支架手术是开通血栓闭塞的血管，尽快恢复一度中断血供的心肌血液供应，抢在心室肌发生不可逆坏死前，开通血管，挽救濒临死亡的心肌，挽救患者生命。在没有做支架手术的农村地区可及早静脉注射溶栓药物。

如果能在胸痛开始后1小时内用支架或溶栓药物开通血栓闭塞的血管，可能几乎不见心肌坏死的痕迹；如在胸痛起始后3小时内支架或溶栓，可很大幅度挽救心肌而且溶栓和支架效果相当；6小时内溶栓或支架，患者仍可明显获益；但发病超过12小时，溶栓或支架即使可以开通血栓闭塞的血管，但该血管供应的心肌可能已发生不可逆转的坏死。

这位42岁患者以及许多青中年急性心肌梗死患者，由于平时身体好，喝大酒后胸闷胸痛，未意识到是心肌梗死。未及时去医院急救。休息后症状缓解，发病一周后才到医院做心电图，诊断为下后壁心肌梗死，在右冠状动脉内放了三个支架。

六、支架术后没有心脏康复的痛苦

支架放过，医生很快为患者办了出院手续，只开了他汀（瑞舒伐他汀10mg）和预防支架内血栓的两种抗血小板药物——阿司匹林和替格瑞洛，未对患者提及预防心功能不全的措施。

患者出院后情绪很**焦虑****。**孩子才两岁，担心心肌梗死会影响寿命。睡眠变得很差，白日乏力，时有心慌、出汗。到医院复诊，查超声心动图示有左心室稍大，舒张末直径54mm，射血分数在50%以上；查反映心功能血化验指标NT-Pro-BNP轻度升高。医生说有心力衰竭，给患者用利尿剂呋塞米。

此后患者更加焦虑不安，查阅各种信息，认为心功能下降和心力衰竭更影响寿命。

患者出院后，当地没有心脏康复，即不知如何运动、如何吃饭，也不知该用什么药保护心脏功能。患者就自学，寻找综合分析疾病的知识，知道了保护心功能要用对、用好三类药物：1、沙库巴曲/缬沙坦；2、缓释倍他乐克和螺内酯；还看到降糖新药达格列净可用于心力衰竭。患者不仅知道用什么药，而且自己掌握了如何递增药物剂量。找到我看病时，他上午用沙库巴曲/缬沙坦200mg，下午100mg，缓释倍他乐克两片（每片47.5mg），和螺内酯20mg和达格列净10mg。

他也学会了要强化降胆固醇。在医生出院处方的瑞舒伐他汀基础上加用了一片依折麦布，低密度脂蛋白胆固醇降至1.2-1.5mmol/L。

但患者担心心力衰竭，一直服呋塞米；加上用了达格列净，体重快速下降，感体乏无力。

本应医疗机构与医生提供的药物处方，因医疗机构不提供，患者被逼自学成才。比很多医生用药都到位！

七、对心功能的过度关注，走进焦虑的死胡同

由于患者非常担心心力衰竭对寿命的影响，在当地医院每月查NT-Pro-BNP，结果都正常。但一月一次的超声心动图报告的矛盾结果却使患者心神不安，焦虑日益加重，彻夜不眠。有的超声心动图报告左心室增大明显（舒张末直径超过60mm，但左心室射血分数正常，在50%以上；而有的报告左心室增大不明显，左心室射血分数却42%）。

患者决定来北京，住入北大人民医院心内科详细查，系统治。超声心动图报告，左心室舒张末直径58mm，左心室射血分数51%（Simson法46%）。患者看不懂什么什么测量方法，但认为低的左心室射血分数可靠，表明自己还是有心力衰竭。医院心内科也发现诊断患者有焦虑。但我万万没想到，住院期间和出院带药开了三种抗焦虑药：1、早餐后一片草酸艾司西酞普兰（20mg/片）；2、早餐后和午餐后各一片黛力新；3、中午和睡前各一片劳拉西泮。还开有几种无效的中成药。

患者与家属说，住院前是睡不着，住院出院后整日昏昏欲睡，根本无法正常生活工作。

抗焦虑药不是不该用，用的太“狼虎”了！

每一个患者的故事都反映两个基本问题。第一，每个人如何做好自身健康的第一责任人，珍爱健康，改变不健康生活方式；第二，我们的医疗机构和相关科室及医生，如何为患者提供术后的康复，系统随访管理，个体化落实好五大处方。而且医疗行为要规范，不能过度支架，也不能过度用药！

改变不健康生活方式，充分落实非医疗干预，全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。

胡大一健康口诀

饭吃八分饱、日行万步路

胡大一慢病健康的五大处方

药物处方

运动处方

营养处方

心理（睡眠）处方

戒烟限酒处方

胡大一健康三字经 

管住嘴  迈开腿

零吸烟  多喝水

好心态  莫贪杯

睡眠足  别过累

乐助人  心灵美

家和睦  寿百岁