胡大一：临床工作要过细，粗枝大叶 往往搞错（1）

2017年6月首发

 每天门诊，都能遇到一些忽视问诊与基本功，做出一些违背常识，不符合逻辑的粗枝大叶临床决策，不断做出过度诊查和过度医疗；又不懂或不重视双心医学服务，导致患者常年陷于痛苦折磨的怪圈，不得突围。

今天门诊又有两个病例。

1、女性，62岁，3年前因偶有后颈部不适，与运动无关，从无胸部不适，到某专科医院就诊。门诊医生三言两语就将患者收入院，说冠心病也可能脖子痛，很快为患者做了冠状动脉造影，事先未做运动负荷心电图或运动核素评估。发现回旋支远端有90%的狭窄，植入支架。出院后，颈部仍有间断不适；并且开始出现胸闷，胸痛，持续时间长，运动中从未发作。大多出现在睡眠中，一夜可发作2-3次。几次急诊检查均未发现异常。入睡困难，早醒。回到做支架的医院，做运动负荷核素，未见缺血。再次住院期间，做了24小时动态心电图，发现有房性和室性早搏，数个1.6秒左右的长间歇。医生又提出，间歇如再长一点需植入起搏器。医生停用了倍他乐克与异乐定 ，患者长间歇减少。出院后，上述症状更为严重。

西医不行，患者又住进了有名的中医医院。中医医院的主管医生，当日就为患者开了冠状动脉CT，发现回旋支远端支架通畅，支架近端血管50%狭窄。吃了多付中药，毫无效果，出院了之。

我们来梳理一下，这位患者的治疗经过：

（1）后颈部的与运动无关的偶发不适是心绞痛吗？不是。与回旋支远端血管狭窄有因果关系吗？没有！做过支架，血管开通了，颈部症状依旧，无丝毫好转。

（2）在做支架前，是否应做运动心电图或核素，判断一下有无心肌缺血与缺血的范围程度？患者病情稳定，无需如此匆忙放支架，应当先认真评估。

（3）支架植入后反而出现术前没有的胸闷、胸痛，越运动越无不适，伴有明显严重睡眠障碍，症状均发生在夜间，急诊多次，心电图与肌钙蛋白不高，运动负荷核素无心肌缺血，可除外心绞痛。

（4）到了中医医院，如果医生能认真问诊，分析患者症状特征，加上运动负荷核素检查无缺血客观证据，还会再开冠状动脉CT检查吗？很荒唐的做法。CT结果支架近端血管的轻度狭窄与患者症状无关，但未认真向患者做解释说明，患者以为支架出了问题，对疾病更为不安。

（5）住院节外生枝，发现了夜间心跳长间歇，进一步引出要安起搏器的可能，真是火上加油，冰上加霜。

（6）患者几次住院，很少见到主管医生，越来越多的有关疾病的疑惑得不到解答，自己查信息，越查越紧张害怕。

中西医两家医院的出院诊断白纸黑字写着：冠心病，不稳定性心绞痛。

太草率了！

患者的胸部症状是由于对疾病焦虑引发的躯体症状。而中西医都在单纯生物医学模式下打圈圈。在病与症的判断上，违背常识，草率决策。把本不复杂的病，越治越复杂。本不严重的症状，越治越痛苦。

临床工作要认真过细，粗枝大叶不行，粗枝大叶往往搞错。

改变不健康生活方式，充分落实非医疗干预，全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。

胡大一健康口诀

饭吃八分饱、日行万步路

胡大一慢病健康的五大处方

药物处方

运动处方

营养处方

心理（睡眠）处方

戒烟限酒处方

胡大一健康三字经 

管住嘴  迈开腿

零吸烟  多喝水

好心态  莫贪杯

睡眠足  别过累

乐助人  心灵美

家和睦  寿百岁