胡大一：运动负荷心电图试验结果阳性需做支架吗？

近遇到一位56岁男患者，是事业有成的企业家。5年前开始对自身的健康关注，戒烟、戒酒、坚持运动、合理饮食、不再熬夜，并到北京和睦家医院心脏中心做了一次系统体检。血糖血脂按化验单参考标准都不高，但低密度脂蛋白胆固醇接近参考范围上限，血压正常。患者每日骑行20-30公里，心情愉悦，无胸部不适，睡眠心情都好。

和睦家的接诊医生建议做一下运动平板心电图，结果发现肢体导联的Ⅱ、Ⅲ、aVF和胸前导联V4-5-6ST段水平下移1mm（0.1mv），运动全程无胸部不适。患者为中年男性，有吸烟史。医生判断为无症状心肌缺血，应有冠状动脉粥样硬化导致的血管明显狭窄。但患者无心绞痛，心电图与超声心动图均无患过心肌梗死的痕迹，应属于稳定性冠心病。根据临床研究证据与指南建议，接诊医生曾做过我的学生，建议患者用阿托伐他汀和依折麦布，早餐前用阿司匹林肠溶片81-100mg，未做CT和冠状动脉造影。这一临床诊断流程显然是规范的医疗行为。

但当下我国绝大多数医生会给这位患者做冠状动脉CT，这位患者应有血管明显狭窄，接下来就是造影和支架。这是目前大多数心内科的临床流程。

好在患者选择了和睦家医院做体检，在和睦家医院做体检，需先看医生，医生根据患者的年龄、性别、有无心血管病危险因素，个体化制定体检项目与流程。冠状动脉CT等特殊检查还需通过医保审定。如果这位患者去面对高端人群的体检中心，肯定“享受”VIP“待遇”，全身CT、核磁，甚至全身基因筛查做个全面扫荡，唯独不可能做，也做不了的是低成本无创伤的运动平板心电图。冠状动脉CT发现血管狭窄，体检中心不做治疗，肯定推荐患者去大医院，尤其心血管专科医院看门诊。这位患者肯定挂专家号，接下来就是三言两语问诊，看下CT片子，就开住院条、造影——支架。

患者没去体检中心，也没直接去专科医院，阴差阳错挂了和睦家医院心脏中心的号，临床上走的是完全不同，但符合指南与规范的流程和正确治疗决策。

5年过去了，患者中间曾停用依折麦布2年，他汀和阿司匹林规律服用。他汀合用依折麦布时，低密度脂蛋白胆固醇降到1.2-1.6mmol/L，停用依折麦布后，低密度脂蛋白胆固醇在2.0-2.6mmol/L。5年间患者非常自律，坚持健康生活方式，仍经常骑行20-30公里，无症状。

患者自认为已过了5年，还是应该做下体检。这次他决定选个心脏方面的专科医院挂专家号。这次专家门诊经过极快，专家听患者无心绞痛，5年前和睦家医院运动负荷心电图有改变（患者无复印件，也说不清是什么改变）。专家马上开了冠状动脉CT，而根本不做运动负荷心电图。冠状动脉CT报告前降支中远段冠状动脉重度狭窄（80%-90%），专家看过结果，立马开住院条，说三天后住院做支架。

患者拿到住院条后，有些犹豫，从和睦家上次体检，5年过去了，自己感觉身体很好，没有任何不适，又看过我的公众号上反复讲稳定冠心病患者不需做支架，对这些患者唯一疗效是缓解心绞痛症状，可自己没有症状，于是当天在网上一查，正巧我下午在和睦家医院出诊。患者挂了号，对我详细讲了上述故事。

我明确回答患者无支架适应症。继续用他汀和依折麦布及阿司匹林。并安排患者到北京东直门医院通州院区做心肺运动康复与体外反搏。我把我的微信留给患者，请他做的心肺运动评估和康复情况及时与我沟通。

两天后患者把心肺运动评估报告用微信发给我，心电图改变与5年前一样，没有恶化加重，我立即回复患者，不支架，安心放心，认真吃药康复。

一周后患者在微信发给我他与夫人及两个孩子一起在高尔夫球场愉快度周末的照片，一家人充满了欢乐。

他在我诊室时，不止一次强调自己看过CT报告后，很担心有心脏危险，而两个孩子年龄还小，经我详细解释，他理解了，化解风险靠守好两条防线——健康生活方式，和管控危险因素（包括降好低密度脂蛋白胆固醇），落实五大处方，做好心脏康复。

如果患急性心肌梗死，支架可开通血栓急性闭塞的血管，挽救心肌，挽救生命。但对稳定性冠心病患者，支架不可能预防心肌梗死和心血管死亡。也不降低总死亡率（即不延年益寿）。放不放支架决不能仅仅依据血管狭窄程度！慢性完全闭塞（狭窄100%），但病情稳定，支架也不改善预后。