Lancet子刊｜颠覆性问题：高血压可以“自愈”？

20世纪，人类用卫生、疫苗和抗生素等手段控制了传染病之后，癌症和心血管病等慢性疾病成为人类生命的主要杀手。

乳腺癌是最常见的女性癌症，七个女性一生中就有一个会患上乳腺癌。攻克乳腺癌治疗是临床医学对癌症发起的最早的攻坚战之一。

19世纪，医学认为癌症都会向外扩散、转移，最后杀死患者，因此拯救患者的可靠方法就是彻底清除癌肿以及癌细胞可能侵入的周围组织。1882年，美国外科医生威廉 •霍尔斯特德（William Halstead）据此理论提出了根治性乳房切除术（radical mastectomy）的乳腺癌的治疗方案（下简称根治术）。此后100年间，该手术一直是治疗乳腺癌的不二选择**「1,2」**。

Dr William Steward Halstead

直到 1985年，英国医生伯纳德•费希尔（Bernard Fisher）及其同事对该手术提出了质疑。他们认为根治术需要切除大片癌肿的周围组织，包括胸大肌甚至锁骨，对患者伤害极大，可能是不必要的。因此，他们用随机对照试验的方法，将1843名患有小于4cm的早期乳腺癌肿的女性分为两组，一组给予根治术治疗，另一组则仅切除肿块而保留周围组织，以比较两种手术的效果。5年后，该研究发现根治术组患者存活率为 76%，低于仅切除肿块组的85%。且20年后，两组患者的生存率也没有区别**[2]**。

结论很明显：在生存率相当的情况下，切除大量癌肿周围组织是多余的，对病人的伤害是不必要的。

至此，盛行百年的乳癌根治术被拉下神坛。

乳癌根治术的兴衰告诉我们两个重要的东西：一、百年的医学金科玉律可能是错误的，有质疑才能有进步；二、理论推测不足以说明临床效果，临床效果需要严谨的临床试验才能证明。

癌症之外，心脑血管疾病是现代人类生命的另一个主要杀手。

1948年开始的美国弗明汉心脏研究证明，血压、血糖和血脂升高是心脑血管事件的重要危险因素。此后，轰轰烈烈的压制“三高”的医学运动拉开序幕。

关于高血压、高血脂和糖尿病，人们的普遍认识是：不用药的情况下，它们是不可自愈的；用药的情况下它们也是不可治愈的，需终生服药。

2018年，坚冰开始融化。这一年，著名医学杂志《柳叶刀》发表了一项重要的临床试验，该研究发现，在不用降糖药的情况下，42%的二型糖尿病患者仅通过减重就可将血糖降低到正常水平 [3]。2020年，《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》杂志发表另一篇临床试验，进一步确证了这个结果**[4]，且5年后效果仍然存在[5]**。

糖尿病在不用药的情况下可发生逆转，这一发现非同小可。另外，也有研究证明，（不需治疗的）糖尿病前期也可以自己恢复正常。103个队列研究的综合结果显示，未经治疗的糖尿病前期“患者”，在1∽5年内33%∽59%的血糖恢复了正常， 在6∽11年内17%∽42%的血糖恢复到了正常[6]。

这些发现使敏锐的研究者开始对高血压提出同样的质疑：高血压是否也可以在不用药的情况下发生逆转？

2024年7月2日，《柳叶刀》子刊 eClinicalMedicine发表了香港中文大学的杨祖耀、王淑婷、田龙奔和深圳理工大学的沙沣、杨智荣的文章[7]，对高血压是否可以“自愈”的问题展开了初步的、十分有意义的探索。

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该研究纳入了美国健康与退休研究（Health and Retirement Study）和英国老龄化纵向研究（English Longitudinal Study of Ageing）中血压≥140/90 mmHg、无心脑血管疾病史且在基线和随访中均未服用过降压药的2760名研究对象。

研究对象平均年龄为60岁，平均血压为147/87 mmHg，80%以上的患者是血压介于140/90~159/99 mmHg之间的轻度或I级高血压。平均每4年测量一回血压，每回重复测量3次，并以3次的平均数为测得的血压值。平均随访时间为6年，最长19年，随访结局包括心、脑血管事件。

结果发现，在没有用过任何降压药的情况下，在第二次（即第4年）血压测量时，42.1%的患者的高血压（在这4年期间）发生了逆转，即血压恢复到了140/90 mmHg以下。根据有限的数据进一步推估，逾三分之二的高血压逆转的患者血压正常的状态可维持12年以上，说明逆转是持续性的，不是一时性的。

剔除数据缺失的患者，进一步分析发现，第4年仍处于高血压状态的患者，在第8年测量时31.8%（190/598）的患者高血压发生了逆转；第4年和第8年仍处于高血压状态的患者，在第12年测量时24.8%（33/133）的患者高血压发生了逆转；第4、8和12年仍处于高血压状态的患者，在第16年测量时33.3%（10/30）的患者高血压发生了逆转。说明高血压很多年后仍可能逆转。

换一个方式看，在平均6年的随访结束时，有70%的患者血压反而低于基线血压，52%的患者收缩压下降了至少6 mmHg（6 mmHg相当于一个降压药能达到的治疗效果，说明这些患者血压下降的平均幅度远远大于服用一个降压药的效果），42.4%的患者高血压发生了逆转。

而且，这些高血压逆转的患者的心脑血管疾病风险比血压一直维持在140/90 mmHg以上的患者也低34%。

该研究的发****现颠覆了不用药情况下高血压不可逆转的常识。

高血压可以“自愈”？！

如何解释高血压“自愈”这个违反常识的现象，该研究没有给出明确出的答案。但是研究者也指出，所谓**“自愈”很可能是患者生活方式改变的结果**。糖尿病已经展现了类似的现象。饮食、体力活动、睡眠、心境等诸多生活方式因素都与血压有关，在研究的随访过程中患者因改变了生活方式并继而影响了血压是完全可能的。利用有限的数据和多元回归分析，本研究的确发现患者生活方式的改变与患者的血压下降和逆转有关。

在生活方式的可能作用之外，高血压的“自愈”也可能就是血压无端的自我纠正，就像微伤的皮肤可以自我修复完好一样。但是，目前也没有直接证据可支持这个解释。

血压是否可以自愈或通过生活方式而逆转，这个问题太重要了。在做出这个判断之前，我们还必须尽可能排除导致血压逆转的其他可能的原因。

其中一个重要原因就是血压的回归中位作用。

即使在身体稳定的情况下，一个人的血压还是不断变动的，上下波动10∽20 mmHg是很正常的事情。尤其是当一个人的常态（或平均）血压刚好在高血压诊断切点（如收缩压140 mmHg）以下不远的地方，很容易因一时、无端地波动到了140以上而被误诊为高血压（假高血压）。当（几个月或几年后）再次测量时，其血压又可能无端地波动到了140 mmHg以下，表现出血压下降、逆转或自愈的假象。这就是生物医学中常说的“回归中位”（regression to the mean）现象**[8,9]**。

也就是说，高血压患者中可能混杂着一批假高血压患者，他们一时升高的血压会因回归中位作用随后再恢复到正常范围。（另外，白大褂高血压也是一时升高、随后可回到正常的假高血压，在血压波动的现象上与回归中位相关的假高血压没有区别，只是发生原因已知而已。）

由于人群中血压在140 mmHg下方不远的正常血压的人数很大，即使测量时无端高出140 mmHg的几率不是很高，因此而产生的假高血压患者也会在所有高血压患者中占相当高的比例。而且，当一个人常态血压刚好在140 mmHg下方不远时，仅由于回归中位作用造成的血压升高的幅度不会太大，因此可以进一步推测，这类被误诊的假高血压患者将主要是轻度高血压（即收缩压在140-150 mmHg之间的I级高血压）。

同理，由于回归中位的作用，部分真正的高血压患者，也会在再次测量血压时表现出血压下降甚至逆转的假象。因此，本研究显示的高血压逆转的患者，部分可能是由于回归中位造成的**真高血压的假逆转****。**由于回归中位作用造成的血压下降的幅度不会太大，因此可以推测，这类患者也多属于轻度高血压。

血压逆转的患者中假高血压的比例以及假逆转的比例分别有多大？本研究用3次测量的平均结果作为一个人的血压水平，已经大大减少了这两类人的数目，因此大大减少了它们对研究结果的影响，虽然不能完全排除这个影响。

血压逆转指的是真正的高血压患者血压回到正常水平的现象，可能是药物或生活方式干预的结果，也可能是无端的自我修复的结果。而自愈则特指疾病自己彻底逆转、不再反复的现象。本文多处用了“自愈”的字眼，虽有不准确之嫌，但也因为我们目前并不能说清楚这些人的逆转是否长期的自愈。相比，回归中位作用则与逆转不同，前者指的是那些真正的高血压患者因血压正常波动而造成的假逆转，以及那些因血压正常波动一时被诊断为高血压的假高血压患者血压随后又因正常波动回到正常的现象。

然而，落实到具体病人身上，目前临床上并不能把真、假高血压区分开来，也不能把血压逆转的各种原因区分开来。进一步讲，即便都是真正的高血压，由于抗高血压药在轻度血压升高患者中预防心脑血管事件的绝对效果很小，每100个轻度高血压患者服药10年，可能只有不足2人会因用药而预防了心脑血管事件，98个人都只是花了钱，可能还得了副作用。因此，对轻度高血压患者来说，吃药不是唯一合理的选择[10,11]。

因此，对患者而言，无论高血压是真是假，如果血压不是很高，暂时选择不吃药，也许都是明智的。

综合上述，本研究的结果对未来高血压患者管理提出了一个十分重要的问题：当血压不是很高时，也许不必急于用药，可观察更长的时间（而不是目前高血压指南建议的3到6个月[12-14]），并同时采取措施培养健康的生活方式。如果血压继续升高，可考虑药物干预；如果血压不升反降，且其他心血管危险因素也不多，可以不用药物干预，应维持健康的生活方式，继续观察**。**

高血压可以“自愈”？这是高血压管理上的一个大事情，有可能会使很多早期高血压病人免除药物治疗，达到更精准的用药。但是，本研究是首次报道，需要未来更多研究的确认。期待尽早看到新的、有关研究的出炉。

参考阅读

新高血压诊断切点，为什么存在争议？

人类几千年的信条可以错得这么离谱，这给了我们怀疑的底气

作者｜唐金陵, 深圳理工大学讲席教授, 中文大学流行病学荣休教授，BMJ高级临床研究编辑

深圳理工大学工光明主校区校园

参考文献

1. 1.  《失信医疗》｜高技术高投入的美国医疗为何没带来高健康回报?

2. 2.   Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002; 347(16): 1233-41

3. 3.   Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet 2018; 391(10120): 541-51. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1

4. 4.   Taheri S, Zaghloul H, Chagoury O, et al. Effect of intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2 diabetes (DIADEM-I): an open-label, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8(6): 477-89. doi: 10.1016/s2213-8587(20)30117-0

5. 5.   Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes Endocrinol 2024; 12: 233–46

6. 6.   Richter B, Hemmingsen B, Metzendorf MI, et al. Development of type 2 diabetes mellitus in people with intermediate hyperglycaemia. Cochrane Database Syst Rev. 20‍18 Oct 29; 10(10): CD012661

7. 7.    Wang S, Yang Z, Tian L, et al. Remission to normal blood pressure in older adults with hypertension who did not receive antihypertensive medication: analysis of data from two longitudinal cohorts. eClinicalMedicine 2024;73: 102678. DOI:https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102678

8. 8.   Barnett AG, van der Pols JC, Dobson AJ. Regression to the mean‍: what it is and how to deal with it. Int J Epidemiol. 2005; 34(1): 215-20

9. 9.   Salam A, Atkins E, Sundström J, et al. Effects of blood pressure lowering on cardiovascular events, in the context of regression to the mean: a systematic review of randomized trials. J Hypertens 2019; 37(1): 16-23

10. 10. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al.Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387: 957–67

11. 11. The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 397: 1625-36.

12. 12. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018; 71(19): e127-e248. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006

13. 13. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023; 41(12): 1874-2071. doi: 10.1097/hjh.0000000000003480

14. 14. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 2020; 75(6): 1334-57. doi: doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026