胡大一：三位大专家会诊后的深思，这位“心梗”患者为何不急于做支架或搭桥？
目前，传统的“一揽子治疗”方法已经被“个体化医疗”时代所诟病。个体化治疗将帮助更多的患者实现临床获益最大化。今天，我分享一个我为一位85岁医学老主任会诊的典型“医患共同决策”的个体化治疗经历——
12年前的一个夏天的上午，时任北大人民医院心脏中心主任的我接到院长的电话，让我去为一位85岁的老主任会诊，这位主任退休前与院长在同一个科室。
老主任对他自己症状的描述清晰而简洁：近半年，走楼梯上到三楼时咽部与胸骨后有压迫感，休息片刻后（约几分钟），症状便可缓解，走平路时无不适症状。老主任之前做过冠状动脉CT，结果显示为左主干（冠状动脉系统的主干道）狭窄50%，前降支弥漫病变，最严重处90%，右冠状动脉与左回旋支也分别有70%与80%的狭窄。
我们医院心内及心外科做支架与做搭桥的权威医生共同的建议是需要手术干预！心外科专家主张：左主干加多支病变，应该首选搭桥；心内科专家说：可选择性地在左主干与前降支放支架，不需要全麻开胸，也是可行的。但问题在于，作为患者的老主任本人对这两种建议都不能接受。他的陈述是他知道自己患的是冠心病心绞痛，但病情稳定，诱发他出现症状的体力活动量在他日常生活并不需要，日常生活中的运动没有症状。老主任选择既不做支架，也不做搭桥。我与老主任充分沟通后，与他共同决策，选择药物保守治疗。
当今世界医学的一个趋势是推动“医患共同决策”，即患者应该有对自己病痛治疗方案选择的话语权。但医患共同决策在我国的当下医疗实践中实行的确极难，医患双方都有难以逾越的障碍。
首先，不和谐的医患关系，导致医患之间医学知识严重不对称；其次，由于大城市大医院对医疗资源日益强化的垄断，使大医院的患者人满为患，医生每日疲惫不堪，一个半天需要至少看30-50位患者，甚至100位。医生根本没有时间仔细看患者。大医院的高度垄断，使基层和全科医生没有发展，甚至没有生存空间。患者即使患的是常见病、多发病，也会去排队挤大医院，对基层医疗机构与全科医生根本信不过。
但老主任行医的年代与当今的医生培养体制完全不同，他们的年代是产生大量与他一样的名医大家的年代，他们的医学人文修养厚重，临床基本功扎实，知识面广，在进入分科的专科前，有全面的临床各科室的轮转，专业能力根深而叶茂。我与这位令我充满敬意的老主任对话讨论，共同决策的基础就非常充实。
对于老主任病情的救治，单从技术与指南而言，搭桥与支架技术型专家的建议也并非没有道理。但指南讲的是共性，指南依据的临床试验都有不可避免的局限，例如高龄老人患者大多被排除在入选标准之外，同样的疾病，没有一个患者是相同的。临床决策需要考虑的因素不仅仅是指南、影像与技术，同时，也包括患者对治疗效果的期望和对治疗手段的选择与接受。当然，医保、宗教信仰……多种因素都会影响治疗决策。
这位老专家对疾病的现状和他退休后日常生活有自己的想法，他不希望打破“稳态”，而“大动干戈”。这种选择是明智的，实际的，也是可行的。我们达成共识后，我一直在随访老主任的情况，定期会用手机与院长沟通，了解老主任的病情。12年过去了，他的冠心病情况一直平稳。
随访是医生的职业习惯。这是我从母亲行医过程中受到的影响。没有任何一位医生可以与患者仅凭一面之交就能把病看对治好。只有随访，与患者互动，才能个体化地找到一个个同病又都不同的优化治疗方案。医生的职业特征实质是在不断地试错中前行。
为什么我们有勇气与自信明确告知患者：心脏结构功能正常的生育期女性心脏病患者仍然可以放心怀孕分娩；夜间有长间歇，但没有晕厥症状的冠心病患者不需要安装起搏器；无论患者的血管狭窄程度是70%、80%、90%，甚至直到慢性完全闭塞（狭窄100%），只要没有任何症状，或症状稳定，可以不做或者至少不急于做支架；可以有效用抗凝药的心房颤动患者，不需要做左心耳封堵；没有症状或症状不重，不影响生活质量的心房颤动患者不必做射频消融手术……这是因为，除了学习临床研究证据和指南，我们还要不断个体化地分析每一个患者的综合临床情况，注重随访。
很多患者都有我的联系方式，大多是我主动提供的，因为我需要随访，在随访过程中向患者学习。在充满不确定性的医学实践中，通过随访，我学到很多书本上和指南上从未写过的知识。
医院应该把随访体系建设上升到一个“战略高度”，对随访体系的建设应该贯穿到医院的整个未来发展史中。
END
